Covid-19 // Cinco pistas para entender la pandemia

  • Bloque quirúrgico habilitado como UCI para atender a pacientes con covid-19.
    Hospital Clínic de Barcelona
    Francisco Àvia

    Muchas causas se conjugaron para desencadenar la tragedia. Buscar uno u otro culpable sirve de poco para evitar que se repita.

    1. Un virus extraordinario

    Para entender la pandemia es inevitable conocer el ente que la causa: el virus SARS-CoV-2. Se trata del séptimo coronavirus conocido capaz de infectar células humanas, cuya secuencia de ARN se conoce desde el 10 de enero. Los otros seis coronavirus son cuatro causantes de resfriados, el SARS, que provocó una epidemia en 2002-2003, y el MERS, que causó la de 2012. Durante al menos dos meses, su similitud con estos dos últimos hizo pensar a los investigadores que el nuevo patógeno iba a tener un comportamiento similar. No ha sido así.

    Como el SARS, el nuevo coronavirus utiliza una de las proteínas de su cubierta (S, o spike) para acoplarse a un receptor celular (el ACE2) y penetrar en la célula. Una vez dentro, secuesta los mecanismos celulares para producir sus propias proteínas y ensamblar nuevos virus. Con el tiempo se ha ido viendo que, a pesar de que el mecanismo es el mismo, el SARS-2 es más eficiente al acoplarse mejor su proteína S al receptor celular. Esa disparidad, dato importante, aumenta su capacidad de infectar.

    Una segunda diferencia es su agresividad. La epidemia de SARS de 2002-2003 produjo unos 8.000  contagios y 800 muertes, lo que supone una mortalidad unas 10 veces superior a la del coronavirus actual. Esto, que podría parecer positivo, no lo ha sido. El primer SARS atacaba rápidamente los pulmones y producía una enfermedad grave que obligaba a aislar a los pacientes, lo que ayudaba a contener las infecciones. El virus actual infecta primero las fosas nasales y la garganta y solo al cabo de unos días ataca (o no) los pulmones. La infección de las vías respiratorias altas muchas veces no produce síntomas o son leves, lo que propicia que un infectado pueda contagiar el virus sin que nadie sepa que es portador. 

    En cierta forma, ese encadenamiento de características hace del SARS-CoV-2 el virus ideal para una pandemia. En un minucioso artículo de Alan Murdik en The New York Times, la investigadora iraní Pardis Sabeti lo resume así: “Ningún aspecto del virus es extraordinario. Es la combinación de propiedades lo que lo hace extraordinario”.

    2. El viaje en avión

    Al primer y segundo SARS también los diferencian sus posibilidades de viajar. Entre 2002 y 2019 el tráfico aéreo mundial se ha triplicado, y ese incremento ayuda a entender la rapidez en la expansión del virus actual. Las ciudades más golpeadas figuran entre las que mejores conexiones aéreas tienen: Nueva York, Londres, París... Y en España, Madrid y Barcelona.

    Antes de que China anunciara el último día del año pasado la existencia de una nueva enfermedad, hay indicios de que ya estaba presente en Europa. El más claro es la detección del material genético del virus en una muestra extraída a un paciente de la región de París que no había viajado a China y fue hospitalizado el 27 de diciembre. Al analizarla cuatro meses después se pudo comprobar que había padecido la covid-19.

    Más indicios. Un estudio elaborado por el italiano Instituto Superior de Sanidad sobre muestras de aguas residuales recogidas entre octubre de 2019 y febrero de 2020 ha detectado trazas del nuevo virus en las recogidas en Milán y Turín a partir del 18 de diciembre, y en Bolonia a partir del 29 de enero. Un análisis reprosprectivo similar efectuado por Albert Bosch, presidente de la Sociedad Española de Virología, ha detectado trazas del ARN vírico en aguas residuales de Barcelona a partir del 15 de enero. “Estamos hablando de 41 días antes de la primera declaración de un caso en Barcelona, que fue el 25 de febrero”, precisó Bosch a la emisora RAC-1 el 7 de junio.

    El 13 de junio, el grupo de Bosch publicó en el portal medRxiv un artículo, pendiente de revisión, en el que asegura haber hallado material genético del SARS-CoV-2 en una muestra de aguas residuales recogida en Barcelona en una fecha tan temprana como marzo de 2019, nueve meses antes del comienzo del brote de Wuhan. La muestra se tomó poco después de la celebración del Mobile World Congress, que reúne a decenas de miles de visitantes de todo el planeta. Este dato, de confirmarse, no modificaría la historia de la actual pandemia, que se ha iniciado en Wuhan, pero sí la del origen del virus y la evolución que le llevó a adquirir las propiedades que lo han hecho tan contagioso.

    3. Modelos inexactos y burocracia

    Cuando la maquinaria sanitaria europea y española se empezó a preparar para hacer frente al SARS-CoV-2, a finales de enero, el virus ya estaba, por tanto, circulando por aquí aunque nadie lo sospechara. El método que adoptó el Ministerio de Sanidad para buscarlo fue hacer pruebas a personas con síntomas que hubieran estado en Wuhan. La orden era no hacer test a todos los sintomáticos porque en plena epidemia de gripe era una sobrecarga que se consideró innecesaria.

    Los modelos informáticos de predicción que se aplicaron para evaluar la expansión del virus y tomar decisiones partían de la base de que su comportamiento iba a ser similar al del primer SARS y el MERS, lo que supuso una infravaloración de su capacidad de contagio. A medida que avanzaba febrero se reclamó desde algunos hospitales que se ampliaran los criterios para efectuar las pruebas de PCR porque veían neumonías bilaterales como las de Wuhan en pacientes que no habían estado allí. El 25 de febrero, de acuerdo con la CDC europea, un nuevo protocolo del Ministerio de Sanidad incluyó como susceptibles de hacerles el test a todos los enfermos con problemas pulmonares graves o ingresados en UCI.

    Según un minucioso informe de José Manuel Romero y Oriol Güell publicado el 14 de junio en El País, la tardanza en generalizar las pruebas a pacientes que no procedieran de China fue el agujero negro burocrático que impidió que se tuviera una idea más realista de la siuación, según la opinión de “todos los expertos consultados”. 

    Con el cambio de criterio, el 3 de marzo se pudo hacer la prueba a muestras de una persona fallecida en Valencia el 13 de febrero después de viajar a Nepal. Esta primera muerte por covid-19 se detectó, por tanto, con tres semanas de retraso. El mismo 25 de febrero en que se modificaron los protocolos, se diagnosticó en el hospital de Torrejón de Ardoz el primer caso de covid-19. Tres días después ya eran nueve. Al acabar esa última semana de febrero ya se sospechaba que había transmisión local en esa ciudad madrileña, en Guadalajara, en Marbella y en Vitoria. En un informe del lunes 2 de marzo, el Ministerio de Sanidad mostraba preocupación por esos cuatro brotes, pero no fue hasta el día 9 cuando llegó a la convicción de que la situación era grave, tras dispararse los casos confirmados en Madrid y el País Vasco.

    La falta de material de protección ha tenido repercusiones trágicas

    El cambio de protocolo del 25 de febrero, positivo porque ampliaba la búsqueda de casos, mantuvo una condición que algunos médicos ya percibieron entonces errónea: pedir permiso a los servicios de Salud Pública de las comunidades para efectuar cada prueba PCR. Dos responsables del Hospital del Mar de Barcelona lamentan la exigencia de autorización en un artículo publicado por la Asociación Economía y Salud. Y subrayan: “Se seguían buscando casos aislados cuando la transmisión comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exigía cambiar la logística mucho antes”.

    4. Carencias e improvisación

    La semana del 9 de marzo todo se precipitó. Madrid y Vitoria fueron las primeras en cerrar los colegios, pero en seguida les siguió toda España. Igualada y otras tres poblaciones barcelonesas fueron confinadas el jueves 12. Dos días después se decretó el estado de alarma y el confinamiento se hizo efectivo en todo el país el domingo 15 de marzo.

    Encerrados en sus domicilios, los españoles pudieron ver asustados que la preparación del país para afrontar una epidemia era deficiente y cómo la cifra de fallecimientos crecía con rapidez hasta los 28.000. Aunque las advertencias de los científicos de que una pandemia de las dimensiones de la de 1918 podía suceder en cualquier momento, algo tan imprescindible como los servicios de Salud Pública se habían debilitado desde la epidemia de SARS de 2002-2003 en lugar de reforzarse. La lucha contra la covid-19 quedó en manos de los médicos y de su capacidad de improvisar a medida que se iba conociendo mejor la enfermedad. Afortunadamente, el número de facultativos por habitante es un índice en el que España está bien colocada, cosa que no sucede ni con el número de camas hospitalarias ni con el de UCI, donde figura en los puestos de cola.

    Aunque la situación en cada comunidad autónoma, e incluso cada hospital, era distinta, la falta de materiales de protección, que tuvieron que comprarse precipitadamente en un mercado enloquecido, ha sido una clara muestra de imprevisión y la causa de buena parte de los más de 52.000 contagios y más de 60 muertes entre los trabajadores de la sanidad.

    Pero donde la falta de previsión, la deficiente organización del sistema y la escasez de materiales de protección ha tenido repercusiones más trágicas ha sido en las residencias de ancianos, donde se han producido centenares de focos infecciosos que han causado unas 20.000 muertes. El epicentro de la tragedia ha sido Madrid, pero la vulnerabilidad de las residencias de ancianos se ha puesto de manifiesto en toda España, y también en buena parte de Europa y América.

    En el blog de Antonio Martínez Ron, en Vozpópuli, Adelina Comas-Herrera, investigadora de la London School of Economics que ha participado en un informe para la OMS, asegura que en Europa y EE UU la respuesta a la epidemia “se basó en modelos epidemiológicos que no incluían población que vivía en sitios comunitarios. Entonces todos los modelos de transmisión que teníamos se basaban en gente que vivía en domicilios particulares y no se planificó para nada lo que pasaba” en otro tipo de viviendas.

    Comas-Herrera pone de relieve que las cosas se pueden hacer de otra manera con el ejemplo de Corea del Sur: “Allí solo han fallecido 80 residentes y todos en el hospital. La idea de que podías poner a personas en cuarentena dentro de las residencias no la vieron factible y no quisieron ni probarlo”.

    5. La mascarilla simboliza la diferencia

    En las respuestas que se han producido frente a la pandemia se aprecia la diferencia entre los países que creían que les iba a afectar y se habían preparado (grosso modo, los orientales) y los que sabían que podía pasar pero no pensaban que les iba a pasar y, por tanto, no se habían preparado (grosso modo, los occidentales). Con la excepción de China, en los países del Extremo Oriente los fallecidos de covid-19 se cuentan como mucho por centenares, mientras que en los grandes países europeos se cuentan por miles o decenas de miles.

    Los vecinos de China han sido conscientes de su proximidad, de que el virus estaba ahí mismo, mientras que en Europa y América la percepción de que también somos vecinos (un viajero infectado tarda en volar de Pekín a Barcelona pocas horas más que a Seúl) no se tuvo en las primeras semanas de expansión del virus. Este error de apreciación hizo necesarios los confinamientos masivos para evitar una mortalidad inasumible y ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales de cada país. Los países de la mascarilla no solo han demostrado que esta modesta prenda sí es útil (contra la obcecación inicial de la OMS y de muchos gobiernos occidentales), sino que están mejor preparados ante las epidemias.

    Es muy sugerente que la mascarilla se haya convertido en un símbolo y que dirigentes como Donald Trump y Jair Bolsonaro se sigan negando a utilizarla. Se trata de un rechazo paralelo a su negativa a considerar la gravedad de la pandemia y a aceptar las medidas recomendadas por los expertos. Las consecuencias de esta actitud negacionista de la realidad están siendo nefastas para sus países: a finales de junio, EE UU y Brasil aportaban a partes casi iguales la mitad de nuevos infectados diarios y dos de cada cinco fallecidos. 

    Epílogo :Analizar en vez de culpar

    Ante la tragedia, lo fácil es buscar culpables: “el virus chino”, la OMS, “el gobierno socialcomunista”, la privatización de la sanidad y las residencias. Salvo cuando se roza el esperpento, como sucede con las acusaciones al 8-M y al feminismo, la mayor parte de las veces que se acusa a un responsable se tiene algo de razón. Pero como la responsabilidad está muy repartida, lo importante es saber qué ha pasado con la mayor precisión posible.

    Rafael Bengoa, exdirector de Sistemas de Salud de la OMS y exconsejero de Sanidad vasco, ha subrayado que lo fundamental “no es buscar culpables, sino puntos débiles para reforzar”. Para que la pandemia haya producido 10 millones de contagios (oficialmente) y medio millón de muertos ha tenido que haber fallos en muchos aspectos. Por ello, subraya, en cada nivel se requiere “un informe parcial, independiente y despolitizado” en el que se responda a tres preguntas: ¿qué ha pasado?, ¿por qué ha pasado? y ¿qué se debe corregir?”.

    El primer nivel se sitúa en el salto del virus del murciélago a la especie humana y su expansión en Wuhan. ¿Qué han hecho o no han hecho los responsables chinos? Y una vez constatada la epidemia, ¿qué ha hecho o dejado de hacer la OMS? ¿Y los sistemas de salud de cada país? ¿Y cada gobierno? ¿Y cada comunidad autónoma? ¿La dimensión y organización del sistema sanitario son las adecuadas? ¿Qué hizo que los sanitarios quedaran desprotegidos? ¿Qué hizo posible la tragedia de las residencias de ancianos? 

    Lo importante es saber lo que ha pasado con la mayor precisión posible 

    También cabe preguntarse por interacciones entre diferentes instituciones. ¿Por qué si los médicos percibían a finales de febrero la epidemia en sus hospitales esa información no llegó o no se atendió en los servicios de salud pública? ¿La coordinación entre el Gobierno central y las autonomías ha sido la adecuada? 

    Analizar lo que ha pasado para encontrar los puntos débiles a cada nivel y corregirlos es imprescindible para afrontar un segundo brote o la siguiente pandemia. También se encontrarán actuaciones personales que podrán merecer una corrección política o judicial. Habrá que evitar que se mezclen ambos planos buscando culpables fáciles, chivos expiatorios. La realidad es muy compleja y necesita respuestas adaptadas a esa complejidad.

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